一件事情做完,需要总结；
一段时间过去,需要回顾；
一年工作结束,就需要盘点。
岁末盘点，杂谈养老的2018 ——“医养结合”应做好的几件事
发布时间：2018-01-18 点击：
2017的年末，意义更加不同。十九大以后，各行各业都在积极对标，能够感觉到2018年以后即将出现的崭新局面。我们既不代表政府部门，也不代表行业企业，仅仅作为持续坚持养老研究的第三方，就这一年来的研究与实践，谈谈来年“医养结合”发展中面临的几个需要思考、突破的问题。
一、“健康中国”大战略对医养结合服务开展的影响
2017年十九大报告中习主席明确提出要实施健康中国战略，这是一个具有全局性、整体性、长远性、根本性的国家战略。围绕这一战略的布局，相关的政府部分都会重新去布局谋篇。这一战略核心与重点在于：
◆ 普及健康生活
◆ 优化健康服务
◆ 完善健康保障
◆ 建设健康环境
◆ 发展健康产业
在此系统工程中哪一个重点工作都与养老服务，特别是医养结合的服务高度相关，这其中不仅与本行业内部对于健康中国战略目标实现的责任息息相关，同时还会受到相关政府部门或行业实现这一战略的影响。比如医养结合服务中，不论何种模式，都面临医疗与养老服务如何进行合作与分工的问题，也有很多学者更多地看待医养结合中医疗服务由提供的问题，其实这还不是问题的根本，现在医养结合中最大的问题是医疗、医保、医药的“三医联动中谁更是基础和决定者的问题。
过去的三医联动中，医疗肯定应该不受质疑地拥有话语权与决定权，我们往往由医生的诊断与治疗，决定需要使用的药物，医保支付水平和程度。换句话说，养老服务中的老人只要得病，其利用医疗资源的规律就是医疗为基础的传统“三医”联动的关系。即便是在医养结合的部分，只要使用医疗行为，基本还是传统“三医”联动的规律，因此，不论哪种模式进行医养结合时，一般最关系的就是医疗服务有谁提供，第二就是医保是否可以支付。很多社区也罢，机构也罢的养老服务机构只要进行“医养结合”，只要是医疗能确保老人的医疗需要，只要医保支付医疗行为，其运营状况就比一般非医养结合的机构好过，显而易见利用医保解决了部分养老服务费用，更有甚者部分地区在试行长照险时，更是依靠医保结余中提供部分长照险财源，从制度设计使用医保承担养老服务支付。
2018年笃定这样想法的人是否还会成功，或者还有多大成功的可能，其实要关注健康中国战略中很多相关制度和政策的调整。其中，医保的走向是一个非常值得关注的问题。首先在健康中国战略中，全民医保是全民健康和全面小康的基本保障，但这不意味着，全民医保成为“口袋”制度，成为什么都可以往里面装，什么都可以负担的制度。医保今后会继续坚持适度保障，也就是必须进一步明确基本保障的范围，这样既确保医保更稳定，可持续发展，同时还可以逐步解决医保使用中的不平衡不充分。什么内容会纳入医保之中，是明年医保工作的重点之一，其实也是与医养结合发展密切相关的问题。新的医改将更加坚持：
◆ 坚持公平性、适应流动性；
◆ 保障可持续性；
◆ 坚持问题导向补齐短板，健全机制，着力解决保障制度、保障范围、区域之间、群体之间的不平衡不充分的矛盾；
◆ 坚持适度保障，增进公平，提升精准、人性的服务
这此过程中对医养结合发展的影响在于：
传统三医联动的改变
新的三医联动中医保的作用会更加明显与突出，不论是医保的总额控制还是住院DRG
的普遍使用都将使医疗机构更加重视医疗的效率化，新的三医联动中医保在医疗资源合理配置中的作用越来越突出，传统医疗—医药—医保的方式，更多地会成为以医疗资源利用效率为前提的医保—医疗—医药的方式，那么压缩住院天数，将更多急性期后的患者通过康复或护理机构的方式去解决中、长期照料更加成为必然，这给以“医“为主的医养结合机构提供了服务更多的需求人群。一方面，会极大扭转目前三级医院中“挂床”与“压床”的局面，另一方面，也给提供康复医疗、专业护理服务的康复中心（院）和护理中心（院）发展提供了更大的空间。但是值得注意的是医保在此类机构的支付方式和支付标准会极大影响此类机构的运营规律，这是非常使得深入研究与探讨的。
如何界定医养结合服务中的基本保障
医保保基本的意义从医改目标看很容易理解，但是实施的难点在于需要界定什么是基
本，如何构建可以落地的有效保障的机制和体制，特别是对于医养结合服务中医疗服务就更为重要，比如现在积极推行的家庭医生签约制度，成功的关键不仅仅是有这样的全科医生可以提供的这样的服务，更重要的是医保支付制度和服务实施的机制上能否调动全科医生的积极性，实现有绩效的服务。这里涉及包括医保在内系统机制创新。医养结合服务也一样，明确在康复中心（院）和护理中心（院），或者在养老服务机构中的医疗护理服务中医保支付的范围、方式和保障水平，对于医养结合发展至关重要，不仅能解决当前医养结合服务发展中各种乱象，也能确保医保基金的健康、持续发展，以及公平地利用。
医保结余作为长照险财源之一的可持续性
全民医保的基础是医保的规范性筹资和使用，特别是保持公平性和适应流动性，以及解决保障制度、保障范围、区域之间、群体之间的不平衡不充分的矛盾，很多地区长照险的来源部分依靠医保结余的方式，必然也会随着保基本概念的明确，给予更清晰的梳理，个别试点地区尝试的持续性在2018年内不会终止，但是作为一种长照险的稳定财源进行复制和全国的普遍推广可能性也不大。关于长照险的问题，我们会设立专题进行讨论。
